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Antrag auf Mitgliedschaft bei BKiD/Deutsche Gesellschaft für Kinderwunschberatung e.V.

(Bitte ausfüllen, drucken, unterschreiben und an Fax: 06221/565303 oder an untenstehende Adresse senden)        (Antrag als PDF-File hier)

Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland e. V.	Mitgliedsnummer
c/o Inst. für Medizinische Psychologie	(wird von BKiD eingetragen)
Bergheimer Strasse 20, D-69115 Heidelberg

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft als ordentliches Mitglied beim BKiD e. V.:
Ordentliche Mitgliedschaft (EURO 15,- / Jahr)

Name
Vorname
Institution
Straße / Nr.
PLZ / Ort
Land
Telefon
Telefax
E-Mail

Die Satzung von BKiD e.V. habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert. Ich bin damit einverstanden, daß meine Angaben elektronisch gespeichert werden und vom Vorstand des BKiD e. V. unter Beachtung der Datenschutzvorschriften für satzungsgemäße Zwecke verwendet werden können. Meine persönlichen Daten werden auf keinen Fall an Dritte weitergegeben.   Wenn Sie nicht mit der Veröffentlichung Ihrer Angaben (nur: Name, Vorname und Ort) auf der BKiD-Homepage einverstanden sind, dann markieren Sie dieses bitte durch ankreuzen:

Anmeldemodalität: Bitte füllen Sie diesen Antrag aus und schicken ihn unterschrieben an BKiD. Mit der Bestätigung Ihrer ordentlichen Mitgliedschaft erhalten Sie eine gültige Mitgliedsnummer. Ort, Datum, Unterschrift:

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Ermächtigung zum Einzug von Beiträgen mittels Lastschrift: Hiermit ermächtige ich das Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland e. V. widerruflich, die von mir zu entrichtenden jährlichen Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten des folgenden Girokontos einzubeziehen:

Konto-Inhaber

Konto-Nummer

Kontoführendes Kreditinstitut

Bankleitzahl:

Wenn dieses Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

(Bitte nicht handschriftlich ausfüllen! Bitte alle Eingaben überprüfen, da Lastschriftfehler mit 6 Euro von Ihrem Konto belastet werden! Der/die Kontoinhaber/in teilt selbstverantwortlich die Änderungen zur Bankverbindung mit, ansonsten trägt er/sie die Lasten anfallender Gebühren. Es können nur Anträge mit Lastschriftermächtigung entgegengenommen werden. Einzel- bzw. Dauerüberweisungen der Mitgliedsbeiträge werden wegen des hohen Verwaltungsaufwandes nicht akzeptiert.) Ort, Datum, Unterschrift:

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02.01.2010
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